| МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ Н А К А З 16.07.2009 N 504 Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 серпня 2009 р.
за N 811/16827
Про затвердження форм документів,
які використовуються інспекціями державного
технічного нагляду Ради міністрів Автономної
Республіки Крим, обласних, Київської
та Севастопольської міських державних адміністрацій
при виконанні покладених на них завдань
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух" ( 3353-12 ),
постанов Кабінету Міністрів України від 28.04.2009 N 403
( 403-2009-п ) "Про затвердження Порядку проведення державного
технічного огляду тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", від 08.07.2009
N 694 ( 694-2009-п ) "Про затвердження Порядку відомчої реєстрації
та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", наказу
Міністерства аграрної політики України від 08.05.2007 N 311
( z0578-07 ) "Про затвердження Порядку забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин і номерними
знаками "Транзит" суб'єктів господарювання, діяльність яких
пов'язана з реалізацією машин, що підлягають реєстрації та обліку
в інспекціях державного технічного нагляду обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій", зареєстрованого
в Міністерстві юстиції України 04.06.2007 за N 578/13845,
Н А К А З У Ю: 1. Затвердити такі, що додаються:
форму заяви юридичної особи;
форму заяви юридичної особи (для двох і більше машин);
форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного
нагляду;
форму заяви фізичної особи;
форму заяви фізичної особи для внесення в реєстраційні
документи машини запису "Має право керувати _____________";
форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера;
форму акта про присвоєння ідентифікаційного номера;
форму акта огляду машини, яка знаходиться за межами району
(міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація, заміна
документів або зняття з обліку;
форму книги реєстрації машин юридичних осіб;
форму книги реєстрації машин фізичних осіб;
форму книги тимчасової реєстрації машин;
форму книги видачі номерних знаків "Транзит";
форму довідки про належність вузлів і агрегатів, що
вивільнені після вибракування (переобладнання) машини;
форму акта про зняття з обліку машин, які зареєстровані;
форму акта державного технічного огляду машин юридичних осіб;
форму акта державного технічного огляду машин фізичних осіб;
форму акта державного технічного огляду машини (для однієї
машини);
форму талона про проходження державного технічного огляду
машини ( za811-09 );
форму інформації про проходження (непроходження) державного
технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в
інспекції Держтехнагляду;
форму заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої
комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання
висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит";
форму заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної
інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства
аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості
отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання
машин та номерних знаків "Транзит";
форму висновку щодо технічного стану проданих або
відремонтованих машин (виявлення причин відмови). 2. Директору Департаменту інженерно-технічного забезпечення
Даценку М.С. забезпечити подання цього наказу в установленому
порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України. 3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
аграрної політики України від 11.06.2004 N 221 ( z0772-04,
za772-04 ) "Про затвердження Правил державної реєстрації та обліку
тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських,
дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської
техніки, інших механізмів", зареєстрований в Міністерстві юстиції
України 23.06.2004 за N 772/9371 (із змінами). 4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного
опублікування. 5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра Шевченка О.О. В.о. Міністра Ю.Я.Лузан
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Державному інспектору
інспекції Держтехнагляду в
____________________________
(назва району, міста)
____________________________________________________________
(найменування юридичної особи) Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) ___________ Е-mail ________________
Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________
ЗАЯВА
Просимо _________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо) 1. Найменування машини ______________________
2. Марка і модель ___________________________
3. Рік випуску ______________________________
4. Заводський N _____________________________
5. Двигун N _________________________________
6. Шасі N ___________________________________
7. Марка двигуна ________________________
8. Об'єм двигуна ____________ см.куб.
9. Маса машини ______________ кг.
10. Завод-виробник _____________________
11. Країна-виробник ____________________ До заяви додаємо такі документи: 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
7. __________________________________________________________
8. __________________________________________________________
9. __________________________________________________________ Оформлення машини
доручається провести ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) _______________ _____________________
(підпис) (телефон) Паспорт _______ _____________, виданий __________________________
(серія) (номер) (дата видачі) _________________________________________________________________
(ким виданий) Керівник __________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Головний
бухгалтер _________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) "____" _______________ 20__ року
(дата подання заяви) Службові відмітки інспекції Держтехнагляду: 1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
номерний знак ___________________________
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини) __________________________________________________________ 2. Транзитний номер ________________ здано/видано 3. При знятті з обліку: номерний знак ______ зданий/не зданий
(втрачений)
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо)
__________________________________________________________________ Державний інспектор ____________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Державному інспектору
інспекції Держтехнагляду в
____________________________
(назва району, міста)
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи) Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) _______________ Е-mail ____________
Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________ Телефони: Офісу ________________________ Стоянки _______________________
ЗАЯВА
Просимо _________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо) такі машини: ----------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка | Рік | Номери агрегатів, |Державний|Свідоцтво |
|з/п| машини | та |випуску| марка двигуна, |номерний | про |
| | |модель| | маса машини (кг) | знак |реєстрацію|
| | |машини| | | | машини |
|---+------------+------+-------+---------------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 1 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 2 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 3 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 4 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 5 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------------+----+---------+----------|
| 6 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+----| | |
| | | | |маса машини | | | |
---------------------------------------------------------------------------- Зворотний бік До заяви додаються такі документи: 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
7. __________________________________________________________
8. __________________________________________________________
9. __________________________________________________________ Оформлення машин
доручається провести ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) _______________ _____________________
(підпис) (телефон) Паспорт _______ _____________, виданий __________________________
(серія) (номер) (дата видачі) _________________________________________________________________
(ким виданий) Керівник __________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Головний
бухгалтер _________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) "____" _______________ 20__ року
(дата подання заяви) Службові відмітки інспекції Держтехнагляду: 1. Транзитні номери ________________ здані/видані
2. При знятті з обліку: номерні знаки __________ здані/не
здані (втрачені)
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо)
_______________________________________________ Державний інспектор ___________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ
для інспекцій державного технічного нагляду
1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм)
Написи:
зовнішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
внутрішнє коло - назва Ради міністрів Автономної Республіки
Крим, обласної (міської) державної адміністрації;
у центрі - зображення трактора;
над зображенням трактора - код регіону;
під зображенням трактора - код району (міста). 2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із
списанням (60 х 22 мм) -----------------------------------------
| Знято з обліку в зв'язку із списанням |
|код регіону ____ код району (міста)____|
|Державний номерний знак _______________|
|Свідоцтво про реєстрацію машини _______|
|"___" __________ 20__ року ____________|
| (підпис) |
----------------------------------------- 3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60 х 22 мм) -----------------------------------------
| Знято з обліку для реалізації |
|код регіону ____ код району (міста)____|
| Видано номерний знак "Транзит" |
|_______________________________________|
|"___" __________ 20__ року ____________|
| (підпис) |
----------------------------------------- 4. Штамп проведення державного технічного огляду
машини (75 х 12 мм) ------------------------------------------------
| Інспекція Держтехнагляду |
| код регіону ______ код району (міста) _____ |
| Державний технічний огляд проведено |
------------------------------------------------ Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Державному інспектору
інспекції Держтехнагляду в
____________________________
(назва району, міста) від громадянина(ки) ________
____________________________
___________________________,
(прізвище, ініціали) дата народження ___________,
місце проживання
(перебування) ______________
____________________________
Паспорт: серія __ N _______,
виданий ____________________
Ідентифікаційний номер ____,
____________________________
Місце роботи ______________,
____________________________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу ___________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо) 1. Найменування машини ______________________
2. Марка і модель ___________________________
3. Рік випуску ______________________________
4. Заводський N _____________________________
5. Двигун N _________________________________
6. Шасі N ___________________________________
7. Марка двигуна ________________________
8. Об'єм двигуна ____________ см.куб.
9. Маса машини ______________ кг.
10. Завод-виробник _____________________
11. Країна-виробник ____________________ До заяви додаю такі документи: 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
7. __________________________________________________________
8. __________________________________________________________
9. __________________________________________________________ "___" ________________ 20__ року ________________
(дата подання заяви) (підпис) Службові відмітки інспекції Держтехнагляду: 1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
номерний знак __________________
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини) __________________________________________________________
__________________________________________________________________ 2. Транзитний номер ________________ здано/видано 3. При знятті з обліку: номерний знак _____________ зданий/
не зданий (втрачений)
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо)
__________________________________________________________________ Державний інспектор ___________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Державному інспектору
інспекції Держтехнагляду в
____________________________
(назва району, міста) від громадянина(ки) ________
____________________________
___________________________,
(прізвище, ініціали) дата народження ___________,
місце проживання
(перебування) ______________
____________________________
Паспорт: серія __ N _______,
виданий ____________________
Ідентифікаційний номер _____
____________________________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних
документів належної мені машини
1. Найменування машини _________________
2. Марка і модель ______________________
3. Рік випуску _________________________
4. Заводський N ________________________
5. Двигун N ___________________________
6. Шасі N ______________________________ запис такого змісту: "Має право керувати ________________________
(прізвище, ініціали) __________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) _________________________________________________________________"
(прізвище, ініціали) _______________ _____________ _________________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
НАПРАВЛЕННЯ
на присвоєння ідентифікаційного номера
від "___" __________ 20 __ року N ________ Видане
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи та її місцезнаходження,
прізвище, ім'я, по батькові власника машини
і його місце проживання (перебування)) Розглянувши подані документи для реєстрації (перереєстрації)
машини та провівши огляд, вважаю за можливе присвоєння
ідентифікаційних номерів машині
__________________________________________________________________
(найменування, марка, модель машини) Присвоїти ідентифікаційний номер з кодом регіону _______ і
тавром відповідно _______ на _____________________________________
__________________________________________________________________
(двигун, шасі, рама, кузов, найменування навісного
та причіпного сільськогосподарського обладнання та інвентарю) Державний інспектор ______________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) М.П. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник юридичної особи
____________________________ Штамп юридичної особи М.П. "___" ____________ 20__ року "___" ____________ 20__ року
АКТ
про присвоєння ідентифікаційного номера
N _____
Комісія у складі ____________________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвища, імена, по батькові) призначена наказом від ____________ N ___, провела перевірку
пред'явленого ____________________________________________________
(найменування машини) та документів ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва документів, які підтверджують право власності) і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________
__________________________________________________________________
(найменування машини) __________________________________________________________________
(відповідає, не відповідає або частково відповідає) наданим документам на право власності. Присвоєний ідентифікаційний номер _______________________________
(код регіону) _________________________________
(ідентифікаційний номер) Табличка обліково-реєстраційна закріплена заклепками_____________
__________________________________________________________________
(місце закріплення) і продубльована виштампуваними номерами _________________________
__________________________________________________________________
(кількість продубльованих номерів (словами)) __________________________________________________________________
(де і в яких місцях є продубльований номер) __________________________________________________________________
(де і в яких місцях є продубльований номер) (схема розміщення ідентифікаційного
та продубльованих номерів на звороті) Акт складено в двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію Держтехнагляду
в _____________________ районі (місті) __________________ області,
а другий зберігається в уповноваженої особи. Зразок тавра на табличці відповідає тавру на заклепках її
кріплення. Підписи голови та членів комісії: ________________________ ____________ ______________________
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали) ________________________ ____________ ______________________
(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи) ________________________ ____________ ______________________
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали) ________________________ ____________ ______________________
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали) Копію акта _____________________ отримав ________ дата __________
(прізвище, (підпис)
ініціали власника) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
огляду машини, яка знаходиться за межами
району (міста), де проводяться її реєстрація,
перереєстрація, заміна документів
або зняття з обліку
за заявою від "__" __________ 20__ року, N____ Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду в _______________________________________________________________
(назва району, міста) ________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора) в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника) проведено огляд: Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство-виробник машини ____________________________________
Країна-виробник машини __________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Реєстрація власника _____________________________________________
Місце проведення огляду _________________________________________ При огляді встановлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ВИСНОВОК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Державний інспектор __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) М.П. Власник машини
або його представник __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) "___" ___________ 20__ року Акт дійсний протягом 10 діб! У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини.
Наприклад - трактор колісний;
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини. Наприклад - "БЕЛАРУС-920";
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є
екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також
вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму
(наприклад - "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель
двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця
виміру см.куб. (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця
виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Виробник машини" вноситься назва виробника машини
(у разі наявності інформації);
у графу "Країна-виробник машини" вноситься країна, в якій
виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
(у разі якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак
зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак
"Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини;
у графу "Реєстрація власника" вноситься адреса, за якою
зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "При огляді встановлено" вказується, чи машина
комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи
виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів тощо;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи відповідають
ідентифікаційні дані машини поданим документам. У разі
невідповідності вказується, за якими параметрами. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
реєстрації машин юридичних осіб
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце- | машини | |одержання| |
|знаходження|------------------+------------------| | |
| | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
---------------------------------------------------------------------- Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
реєстрації машин фізичних осіб
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------
| Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки|
| місце | машини | |одержання| |
|проживання |------------------+------------------| | |
|(перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
| ння) |видачі| | |видачі| | | | |
|-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
---------------------------------------------------------------------- Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
тимчасової реєстрації машин
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Видано талон | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| тимчасового | знак | про |відмітки|
| та її | обліку машини | |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
---------------------------------------------------------------------------- Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
КНИГА
видачі номерних знаків "Транзит"
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Марка та | Дані про машину |
|з/п | машини | модель |--------------------------------|
| | | машини | рік |заводський| номер |номер|
| | | |випуску| номер |двигуна|шасі |
|----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Свідоцтво про | Видано номерний | Підпис |Особливі|
| юридичної особи| реєстрацію | знак | про |відмітки|
| та її | машини | "Транзит" |одержання| |
|місцезнаходження,|------------------+------------------| | |
| прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | |
|ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | |
|особи та її місце| | | | | | | | |
| проживання | | | | | | | | |
| (перебування) | | | | | | | | |
|-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
---------------------------------------------------------------------------- Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ДОВІДКА
про належність вузлів і агрегатів,
що вивільнені після вибракування
(переобладнання) машини
від "___" ______________ 20__ року N ________ Видана __________________________________________________________
(найменування організації та її місцезнаходження, __________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові власника
та місце його проживання (перебування)) про те, що 1. ____________________________________________ N ___________
(найменування, марка вузла, агрегату) 2. ____________________________________________ N ___________
3. ____________________________________________ N ___________
4. ____________________________________________ N ___________ дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,
(дата) (найменування, марка,
модель машини) ____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в інспекції Держтехнагляду в ____________
_____________________ з _____ р. до _____ р. (державний номерний
(назва району, міста) знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________). Причина демонтажу ___________________________________________
__________________________________________________________________ Державний інспектор
інспекції Держтехнагляду
в ______________________ ____________ _______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Погоджую: Затверджую:
Начальник Державної Начальник інспекції державного
податкової інспекції технічного нагляду __________
_________ /_________/ ________________/___________/
Акт
про зняття з обліку машин, які зареєстровані
за _____________________________________________________________.
(найменування юридичної особи, прізвище,
ініціали фізичної особи) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи та код за ЄДРПОУ,
місце проживання (перебування) фізичної особи
та ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних
осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів)
Список знятих з обліку машин ----------------------------------------------------------------------
| N |Найме- |Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата | Не |
|з/п|нування| та |випуску| номер |номерний |реєстрації|подається|
| |машини |модель| | | знак | | на |
| | |машини| | | | |державний|
| | | | | | | |технічний|
| | | | | | | | огляд з |
| | | | | | | |____ року|
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------- Підстава для зняття з обліку машин 1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________ Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному державному технічному огляду. Державний інспектор __________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
Державного технічного огляду машин юридичних осіб
від "___" _________ 20__ року N __________ Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду
в _______________________________________________________________,
(назва району, міста) проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
балансі в ________________________________________________________
(найменування юридичної особи) Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон ________________________________________ ---------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
|(невідповідності) вимогам: |
|01 - відповідає вимогам; |
|02 - не відповідає вимогам |
|-------------------------------------|
|Коди і назви зовнішнього вигляду: |
|01 - задовільний; 02 - незадовільний |
Перебуває на Подано на державний |-------------------------------------|
обліку машин: технічний огляд машин: |Коди і назви комплектації |
усього - _______ усього - ____ |засобами безпеки: |
у тому числі: у тому числі: |01 - укомплектовані; |
трактори - _____ трактори - ____ |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
спецмашини - ___ спецмашини - ____ |03 - відсутня медична аптечка; |
комбайни - _____ комбайни - ____ |04 - відсутній знак аварійної зупинки|
причепи - _____ причепи - ____ |-------------------------------------|
інші інші механізми - ____ |Коди і назви відповідності |
механізми - ____ |облікових даних: |
|01 - відповідають; |
|02 - не відповідають |
|-------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
--------------------------------------- Подано на технічний огляд і встановлено: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наймену-|Марка |Серія |Номер-|Ідентифікаційні |Рік |Прото-| Коди | Серія та |
|з/п| вання | та | та |ний | номери |випу-| кол |----------------------------------------------| номер |
| |машини |модель|номер |знак |----------------|ску | (N, |відпові-|зовні- |засо-|відпо- |наявно-|виснов-|талона про |
| | |машини|свідо-| |завод-|но- |но- | |дата) |дності |шнього | бів |відно- | сті |ку про |проходження|
| | | |цтва | |ський |мер |мер | | |вимогам |вигляду|без- |сті |докуме-|проход-| ДТО |
| | | |про | |номер |дви-|шасі| | | | |пеки |обліко-| нтів | ження | |
| | | |реєст-| | |гуна| | | | | | |вих да-| | ДТО | |
| | | |рацію | | | | | | | | | | них | | | |
| | | |машини| | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|---+--------+------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ___ од., не подано на ДТО ___ од.
Юридичній особі необхідно зареєструвати (перереєструвати) в
інспекції Держтехнагляду ______ машин.
Талони про проходження технічного огляду в
кількості _______ од. одержав представник
власника ____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язкового
чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ. Державний інспектор
Держтехнагляду ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Керівник підприємства ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
Державного технічного огляду машин фізичних осіб
від "___" _________ 20__ року N __________ Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду
в _______________________________________________________________,
(назва району, міста) проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
обліку на території ______________________________________________
(сільська, селищна, міська рада) Адреса проведення державного технічного огляду __________________
_________________________________________________________________ ---------------------------------------
|Коди і назви відповідності |
|(невідповідності) вимогам: |
|01 - відповідає вимогам; |
|02 - не відповідає вимогам |
|-------------------------------------|
|Коди і назви зовнішнього вигляду: |
|01 - задовільний; 02 - незадовільний |
Перебуває на Подано на державний |-------------------------------------|
обліку машин: технічний огляд машин: |Коди і назви комплектації |
усього - _______ усього - ____ |засобами безпеки: |
у тому числі: у тому числі: |01 - укомплектовані; |
трактори - _____ трактори - ____ |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; |
спецмашини - ___ спецмашини - ____ |03 - відсутня медична аптечка; |
комбайни - _____ комбайни - ____ |04 - відсутній знак аварійної зупинки|
причепи - _____ причепи - ____ |-------------------------------------|
інші інші механізми - ____ |Коди і назви відповідності |
механізми - ____ |облікових даних: |
|01 - відповідають; |
|02 - не відповідають |
|-------------------------------------|
|Коди і назви наявності документів: |
|01 - наявні; 02 - відсутні |
|-------------------------------------|
|Коди і назви висновків ДТО: |
|01 - справна; 02 - несправна |
--------------------------------------- Подано на технічний огляд і встановлено: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Власник|Наймену-|Марка |Номер-|Ідентифікаційні |Рік |Прото-| Коди | Сплачено, грн | Серія та |
|з/п| |вання | та |ний | номери |випу-| кол |----------------------------------------------+-------------------| номер |
| | |машини |модель|знак |----------------|ску | (N, |відпові-|зовні- |засо-|відпо- |наявно-|виснов-|податок |збір |талона про |
| | | |машини| |завод-|но- |но- | |дата) |дності |шнього | бів |відно- | сті |ку про |з власників | за |проходження|
| | | | | |ський |мер |мер | | |вимогам |вигляду|без- |сті |докуме-|проход-|транспортних|прове-| ДТО |
| | | | | |номер |дви-|шасі| | | | |пеки |обліко-| нтів | ження |засобів та |дення | |
| | | | | | |гуна| | | | | | |вих да-| | ДТО |інших само- | ДТО | |
| | | | | | | | | | | | | | них | | |хідних машин| | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |і механізмів| | |
|---+-------+--------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+------------+------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---+-------+--------+------+------+------+----+----+-----+------+--------+-------+-----+-------+-------+-------+------------+------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ___ од., не подано на ДТО ___ од.
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ. Державний інспектор
Держтехнагляду ________ М.П. ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
АКТ
державного технічного огляду машини
(для однієї машини)
від "___" __________ 20__ року N __________ Мною, державним інспектором інспекції Держтехнагляду
в _______________________________________________________________
(назва району, міста) ________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора) в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено державний технічний огляд: Найменування машини _________________________________
Марка та модель машини ______________________________
Рік випуску _________________________________________
Заводський номер ____________________________________
Номер двигуна _______________________________________
Номер шасі __________________________________________
Реєстраційний документ ______________________________
Номерний знак _______________________________________
Власник _____________________________________________
Місце проживання
(перебування) власника ______________________________
Місце проведення огляду _____________________________ При огляді встановлено: Протокол перевірки
технічного стану ____________________________________________
Технічний стан ______________________________________________
Зовнішній вигляд ____________________________________________
Наявність засобів
безпеки _____________________________________________________
Відповідність
облікових даних _____________________________________________
Наявність
документів __________________________________________________ ВИСНОВОК: _______________________________________________________
_________________________________________________________________ За талоном про проходження ДТО
звертатись в інспекцію Держтехнагляду ___________________________ Серія та номер талона
про проходження ДТО _____________________________________________ Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ. Державний інспектор __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) М.П. Власник машини
або його представник __________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) "___" ___________ 20__ року У відповідні графи акта державного технічного огляду
вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини.
Наприклад - трактор колісний;
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини. Наприклад - "БЕЛАРУС-920";
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є
екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також
вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму
(наприклад - "ХТЗ-150К-09");
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
машини;
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини;
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини;
у графу "Місце проживання (перебування) власника" вноситься
адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду;
у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер
і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого
уповноваженим суб'єктом господарювання;
у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу
перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується:
"Відповідає" або "Не відповідає";
у графу "Наявність засобів безпеки" вноситься інформація про
наявність у машині справного вогнегасника, укомплектованої
медичної аптечки, знака аварійної зупинки. Вказується: "Наявні",
або "Відсутні", або "Відсутній ______";
у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація
про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і
номера двигуна, державного номерного знака записам у
реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не
відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими
параметрами;
у графу "Наявність документів" вноситься інформація про
наявність документів, необхідних для проведення державного
технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або
"Відсутній ______";
у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна";
у графі "За талоном про проходження ДТО звертатись в
інспекцію Держтехнагляду" вказується інспекція в районі (місті), в
якій зареєстрована машина. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ТАЛОН
про проходження державного технічного огляду машини
( za811-09 )
ОПИС
талона про проходження державного
технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову
серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і
підроблень у вигляді голограми на лицьовому боці і тангерної
сітки - на зворотному боці.
2. Талони, що виготовляються централізовано на замовлення
Мінагрополітики розміром 105 х 75 мм із цупкого паперу, є
документами суворої звітності. Загальний фон лицьового боку талона
повинен відповідати кольору, визначеному для поточного року.
3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і
повторюється з інтервалом у п'ять років (2009 р. - жовтий,
2010 р. - малиновий, 2011 р. - світло-зелений, 2012 р. -
світлооранжевий, 2013 р.- темно-голубий).
4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків,
написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого
атмосферного впливу та сонячного випромінювання.
5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською
мовою та арабськими цифрами.
6. Для кріплення талона на вітровому склі машини на його
лицьовому боці по широких краях використовуються самосклеювальні
смужки. Також для кріплення талона на вітровому склі машини може
використовуватись прозора кишеня, яка з одного боку має
самосклеювальну поверхню.
7. На лицьовому боці бланка талона наноситься:
праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром
35 х 10 мм для написання номерного знака машини;
під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40 х 30 мм;
ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора;
посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору
розміром 45 х 20 мм;
внизу по всій ширині - чорного кольору назва області або
відповідно міст Києва та Севастополя, а також напис
"ДЕРЖТЕХНАГЛЯД".
8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі
реквізити і поля для їх заповнення:
вид документа;
з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія та номер
талона;
тип машини;
марка машини;
заводський номер машини;
власник машини;
поле для зазначення дати проведення державного технічного
огляду;
поле для зазначення дати проведення чергового державного
технічного огляду;
поле для зазначення дати видачі, серії та номера протоколу
перевірки технічного стану машини;
поле для зазначення посади державного інспектора
Держтехнагляду, його прізвища, ініціалів, підпису та штампа.
9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак
Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального
фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну
сітку кольором фарби загального фону. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ІНФОРМАЦІЯ
про проходження (непроходження) державного
технічного огляду колісних тракторів,
які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду
в ___________________________________
(назва району, міста)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Власник |Місцезнаходження| Код за ЄДРПОУ | Марка та |Рік випуску |Державний| Дата | Дата зняття | Об'єм | Дата | Номер та | Сума | Наявність |Примітки|
|з/п|транспортного|юридичної особи |(ідентифікаційний| модель |транспортного|номерний | реєстрації | з обліку | циліндрів|проведення| дата | сплаченого | пільг по | |
| | засобу | або місце | номер з |транспортного| засобу | знак |транспортного|транспортного| двигуна |державного| платіжного | податку з | податку з | |
| |(найменування| проживання | Державного | засобу | | | засобу в | засобу в |транспорт-|технічного| документа | власників | власників | |
| | юридичної | (перебування) |реєстру фізичних | | | | інспекції | інспекції | ного |огляду (1)| про сплату |транспортних|транспортних| |
| | особи або | фізичної особи |осіб - платників | | | | Держтех- | | засобу | | податку з | засобів (1)| засобів | |
| | прізвище, | |податків та інших| | | | нагляду | | | | власників | (грн.) |(код пільги | |
| | ім'я, | | обов'язкових | | | | | | | |транспортних| | згідно з | |
| | по батькові | | платежів) | | | | | | | | засобів (1)| | довідником | |
| | фізичної | | | | | | | | | | | |пільг) (1) | |
| | особи) | | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- _______________
(1) Графи 11-14 заповнюються у разі проходження державного
технічного огляду. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Дата ___________ вих. N ____ Голові уповноваженої комісії
при інспекції державного
технічного нагляду _________
____________________________
(назва інспекції) розгляду справ
щодо забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
і номерними знаками
"Транзит" суб'єктів
господарювання, діяльність
яких пов'язана з реалізацією
машин, що підлягають
реєстрації та обліку
в інспекціях державного
технічного нагляду обласних,
Київської
та Севастопольської міських
державних адміністрацій
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання голові уповноваженої
комісії при інспекції державного технічного нагляду
для надання висновку щодо можливості отримання
бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання
машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та надати висновок щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи-підприємця) бланків довідок-рахунків актів приймання-передавання машин та
номерних знаків "Транзит", для чого повідомляємо таке: 1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________ 2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Керівник ______________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали) М.П. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504 Дата ________ вих. N _____ Начальнику Державної
інспекції по нагляду
за технічним станом машин
Міністерства аграрної
політики України
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання начальнику Державної
інспекції по нагляду за технічним станом
машин Міністерства аграрної політики України
для прийняття рішення щодо можливості отримання
бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та прийняти рішення щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи-підприємця) нашим підприємством бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" на
20__ рік у кількості:
довідка-рахунок - ____________ штук;
акт приймання-передавання машини - ____________ штук;
номерний знак "Транзит" - ______________ штук. Повідомляємо таке: 1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________ 2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Керівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали) М.П. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ВИСНОВОК
щодо технічного стану проданих
або відремонтованих машин
(виявлення причин відмови) N______
"__" __________ 20__ року _______________________________________
__________________________________________________________________
(адреса, де складено акт) Комісією у складі: представника інспекції Держтехнагляду ________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали) представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали) що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа) і представника покупця _________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали) що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа) складено цей висновок ___________________________________________
(найменування, марка, модель машини) Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________
(назва продавця) (дата, N договору) Під час ознайомлення з документацією виявлено: __________________
(найменування
машини) введено в експлуатацію ________________,
(дата) відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів,
________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста ________________________________
__________________________________________________________________
(вказати, чи є посвідчення і його дані) Під час перевірки встановлено: 1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшли
з ладу) 1.1. Характер відмови ___________________________________________
(зламане, зношене тощо) 1.2. Причина відмови ____________________________________________
(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо) 1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________
__________________________________________________________________
(конкретні пункти Інструкції з експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла) 1.4. З чиєї вини ________________________________________________
(виробника чи покупця) 1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна
(назвати вузол, агрегат) виконати _________________________________________________________
(найменування юридичної особи чи силами покупця) 1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно
(вузол, агрегат) замінити _____________________________________
(вказати, які деталі) 1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________
(які деталі і кому
поставити) 1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає
_________________ гривень. 1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________
__________________________________________________________________
(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина) Підписи: ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали) ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали) ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали) Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості
вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають
характер, причини відмови та з чиєї вини. Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко |
